Rzeczpospolita Polska • Województwo łódzkie • Urząd Stanu Cywilnego w Wieluniu • ODPIS SKRÓCONY AKTU ZGONU • I. Dane dotyczące osoby zmarłej: • 1. Nazwisko: Rodak • 2. Imię (imiona): Barbara • 3. Nazwisko rodowe: — • 4. Stan cywilny: wdowa • 5. Data urodzenia: 24 listopada 1870 r. • 6. Miejsce urodzenia: Popowice • 7. Ostatnie miejsce zamieszkania: Wieluń • II. Dane dotyczące daty i miejsca zgonu: • 1. Data: dwudzistego piątego stycznia tysiąc dziewięćset pięćdziesiątego siódmego (25.01.1957) roku • 2. Miejsce: Wieluń • III. Dane dotyczące małżonka osoby zmarłej: • 1. Nazwisko: Rodak • 2. Imię (imiona): Antoni • 3. Nazwisko rodowe: — • IV. Dane dotyczące rodziców osoby zmarłej: • Ojciec / Matka • 1. Imię (imiona): Błażej / Katarzyna • 2. Nazwisko rodowe: — / — • Poświadcza się zgodność powyższego odpisu z treścią aktu zgonu Nr 34/1957 • Wieluń, 26.02.2008 • Z-ca Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego mgr inż. Adam Kowaliński