Działo się w Mieście Obwodowem Wieluniu Dnia dwudziestego pierwszego listopada tysiąc ośmset trzydziestego dziewiątego roku w południe. Stawili się: Gotfryd Mencel owczarz z
Złoczewa lat czterdzieści, tudzież
Szymon Skowron rolnik z
Czarney lat sześćdziesiąt liczący i oświadczyli, że przedwczoraj o godzinie piątey wieczorem
umarła w
Czarney Zuzanna Kęża żona
Bartłomieja Kęża owczarza na
Czarnej, maiąca wieku swego lat
trzydzieści ośm, zostawiwszy po sobie owdowiałego męża. Po przekonaniu się naocznie o zeyściu
Zuzanny Kęża, akt ten stawaiącym pisać nieumieiącym przeczytany, przez Nas podpisanym został.
X Samuel Sachs, Pastor