Działo się w Kolonji Czarnymlesie Powiecie Wieluńskim dnia piątego Września Tysiąc ośmset czterdziestego ósmego roku o godzinie dziesiątej przed południem. Stawili się Mikołaj Schmidt owczarz lat czterdzieści cztery mający w mieście Pławno zamieszkały i Łukasz Berdis gospodarz rolnik lat dwadziecia pięć liczący w wsi
Żarzęcicach zamieszkały i oznajmili, że dnia trzeciego Września roku bieżącego o godzinie drugiej z południa umarł w wsi
Żarzęcicach Okręgu Radomskim
Bartłomiej Kędzia owczarz syn z imion świadkom niewiadomych,
urodzony w mieście
Kempnie w Wielkiem Xięstwie Poznańskiem, mający wieku swego lat pięćdziesiąt ośm, zostawiwszy po sobie owdowiałą małżonkę
Marjannę z Cieślaków Kędzia, lat
trzydzieści dwa mającą w
Żarzęcicach zamieszkałą i dziewięcioro dzieci mianowicie trzech synów i sześc córek. Po przekonaniu się naocznie o zejściu
Bartłomieja Kędzia, akt ten stawającym przeczytany, przez nich podpisanym nie został, gdyż oświadczyli, że pisać nie umieją.
X Lembke Pastor Wieluński