Działo się w Wsi
Skomlinie dnia Dziewietnastego Sierpnia Tysiąc Osiemset dwudziestego siódmego Roku o godzinie trzeciey po południu. Stawili się pracowity
Franciszek Tomera lat
czterdzieści sześć i Józef Szaniec lat czterdzieści trzy liczący, włościanie w
Skomlinie zamieszkali i oświadczyli nam, iż dnia osiemnastego sierpnia roku bieżącego o godzinie czwartey po południu
umarła pracowitya
Apolonia Walęcka, włościanka, wdowa, w
Skomlinie komornica. Po przekonaniu się naocznie o zeyjściu Apolonii Walęcki lat siedemdziesiąt cztery maiącey, akt ten stawaiącym przeczytany, z ktorych pierwszy iest
zięciem, drugi zaś sąsiadem, i przez nas podpisany został. Stawaiący obadway pisać nieumieią.
X. Stanisław Tomaszewski Proboszcz Skomliński mpp