Działo się w miejscowości
Ożarów siedemnastego/dwudziestego dziewiątego października tysiąc osiemset dziewięćdziesiątego trzeciego roku o godzinie pierwszej po południu. Tego dnia stawił się osobiście
Antoni Rodak pracujący w
Ożarowie mający
dwadzieścia siedem lat, w towarzystwie Augustyna Wójca mającego trzydzieści lat i Iwana Kubicy mającego lat trzydzieści pięć, mieszkających w
Ożarowie, i okazał noworodka płci męskiej, składając oświadczenie, iż noworodek
przyszedł na świat w
Ożarowie piętnastego/dwudziestego siódmego października tego roku o godzinie siódmej wieczorem, powiła go jego
żona Barbara z domu Chałupczyńska, mająca
lat dwadzieścia trzy. Noworodkowi na
chrzcie świętym, który odbył się w dniu dzisiejszym nadano imię
Jan. Chrztu dokonał ksiądz Antoniusz Kukowski w obecności pracownika administracji miasta
Ożarów, a chrzestnymi zostali Augustyn Wujec z
Ożarowa i Konstancja Korzeniewska z Rosy. Niniejszy akt został odczytany składającemu oświadczenie i towarzyszącym mu osobom i zapis został przez nas podpisany.