Rzeczpospolita Polska • Województwo łódzkie • Urząd Stanu Cywilnego w Wieluniu • ODPIS SKRÓCONY AKTU MAŁŻEŃSTWA • I. Dane dotyczące osób zawierających małżeństwo: • Mężczyzna/Kobieta • 1. Nazwisko: Rodak / Zapłotny • 2. Imię (imiona): Jan / Ludwika • 3. Nazwisko rodowe: Rodak / Zapłotny • 4. Data urodzenia: lat 19 / lat 16 • 5. Miejsce urodzenia: Ożarów / Wieluń • II. Dane dotyczące daty i miejsca zawarcia małżeństwa: • 1. Data: dwunastego stycznia tysiąc dziewięćset trzynastego (12.01.1913) roku • 2. Miejsce: Wieluń • III. Dane dotyczące rodziców: • A. Ojciec • 1. Imię (imiona): Antoni / Ludwik • 2. Nazwisko rodowe: Rodak / Zapłotny • B. Matka • 1. Imię (imiona): Barbara / Florentyna • 2. Nazwisko rodowe: Chałupczyńska / Marcinkowska • IV. Nazwisko noszone po zawarciu małżeństwa: • 1. Mężczyzny: Rodak • 2. Kobiety: Rodak • Dzieci Rodak • V. Adnotacje o ustaniu, unieważnieniu lub separacji małżeństwa: — • Poświadcza się zgodność powyższego odpisu z treścią aktu małżeństwa Nr 6/1913 • Wieluń, 26.02.2008 • Z-ca Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego mgr inż. Adam Kowaliński