Rzeczpospolita Polska • Województwo łódzkie • Urząd Stanu Cywilnego w Wieluniu • ODPIS SKRÓCONY AKTU ZGONU • I. Dane dotyczące osoby zmarłej: • 1. Nazwisko: Zapłotna • 2. Imię (imiona): Florentyna • 3. Nazwisko rodowe: Marcinkowska • 4. Stan cywilny: — • 5. Data urodzenia: 22 października 1866 r. • 6. Miejsce urodzenia: Niedzielsko • 7. Ostatnie miejsce zamieszkania: Wieluń • II. Dane dotyczące daty i miejsca zgonu: • 1. Data: drugiego lipca tysiąc dziewięćset czterdziestego pierwszego (02.07.1941) roku • 2. Miejsce: Wieluń • III. Dane dotyczące małżonka osoby zmarłej: • 1. Nazwisko: Zapłotny • 2. Imię (imiona): Ludwik • 3. Nazwisko rodowe: — • IV. Dane dotyczące rodziców osoby zmarłej: • Ojciec / Matka • 1. Imię (imiona): Hieronim / Katarzyna • 2. Nazwisko rodowe: Marcinkowski / Kendzia • Poświadcza się zgodność powyższego odpisu z treścią aktu zgonu Nr 133/1941 • Wieluń, 26.02.2008 • Z-ca Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego mgr inż. Adam Kowaliński