Rzeczpospolita Polska Województwo łódzkie Urząd Stanu Cywilnego w Wieluniu ODPIS SKRÓCONY AKTU ZGONU I. Dane dotyczące osoby zmarłej: 1. Nazwisko: Zapłotna 2. Imię (imiona): Florentyna 3. Nazwisko rodowe: Marcinkowska 4. Stan cywilny: — 5. Data urodzenia: 22 października 1866 r. 6. Miejsce urodzenia: Niedzielsko 7. Ostatnie miejsce zamieszkania: Wieluń II. Dane dotyczące daty i miejsca zgonu: 1. Data: drugiego lipca tysiąc dziewięćset czterdziestego pierwszego (02.07.1941) roku 2. Miejsce: Wieluń III. Dane dotyczące małżonka osoby zmarłej: 1. Nazwisko: Zapłotny 2. Imię (imiona): Ludwik 3. Nazwisko rodowe: — IV. Dane dotyczące rodziców osoby zmarłej: Ojciec / Matka 1. Imię (imiona): Hieronim / Katarzyna 2. Nazwisko rodowe: Marcinkowski / Kendzia Poświadcza się zgodność powyższego odpisu z treścią aktu zgonu Nr 133/1941 Wieluń, 26.02.2008 Z-ca Kierownika Urzędu Stanu Cywilnego mgr inż. Adam Kowaliński
